Natura del calcolo urinario
Il calcolo urinario è composto principalmente da calcio, ossalato, fosfato e da acido urico. La formazione di calcoli può essere semplice o da aggregazione ed è favorita dall’aumento di concentrazione di queste sostanze, oppure dallo scarso volume di urine. Qualora la soluzione sia sovra-satura, si ha la precipitazione dei sali, che formano la cosiddetta microlitiasi, ossia la renella, formazione assai fine che ricorda la sabbia. I calcoli possono raggiungere dimensioni varie da pochi millimetri a diversi centimetri. Il più delle volte, i calcoli rimangono nella sede di formazione ossia nel rene, nei calici renali principalmente, ma in alcuni casi, possono muoversi e andare a ostacolare il flusso delle urine. Qualora ciò si verifichi, si può avere un dolore intenso nella sede lombare, inguinale o pubica e si ha la nota colica renale, cui può associarsi o meno il blocco della diuresi. Questa condizione spesso favorisce lo sviluppo di infezioni urinarie, dette febbri uro settiche, che si manifestano con picchi febbrili elevati e brividi, creando, alla lunga, danni renali, fino a sviluppare una insufficienza renale progressiva, se non curati adeguatamente.
Esistono calcoli di varia natura, ossia calcica, ad esempio di ossalato di calcio, fosfato di calcio, oppure mista, ossalato di calcio acido borico e fosfato; oppure di natura unica e rappresentano il 10-15% dei casi (acido urico, urato di calcio); nel 10% dei casi, invece, possono formarsi per motivi infettivi. Si parla, a tal proposito, di calcoli di struvite, di fosfato di ammonio e magnesio struvite e carbonato di ammonio o fosfato di calcio. Più rari sono quelli di natura cistica, che rappresentano l’1 -2% dei casi.
Condizioni predisponenti
Particolarmente a rischio sono i maschi compresi tra i 25 e i 40 anni. Le cause più frequenti sono la: disidratazione, per aumentata perdita di liquidi, l’acidità delle urine, quando il Ph urinario risulta inferiore a 5; la presenza di una familiarità per calcolosi renale; le infezioni croniche delle vie urinarie o l’abuso di alcuni integratori salini e vitaminici. Esistono poi quadri dismetabolici, come si verifica nell’ iper-paratiroidismo con aumento della calcemia, che configurano un quadro cosiddetto di nefrocalcinosi: ma ciò accade quando tutto il rene viene interessato da numerosissime formazione calciche che lo impregnano letteralmente. La diagnosi è abbastanza facile e si basa sull’anamnesi, l’esame obiettivo, con manovre particolari che evocano dolore e indicano la sede e la presenza del calcolo, cui segue l’utilizzo dell’ecografia, in prima battuta e della uro tac, una tac particolare dedicata allo studio specifico dell’apparato urinario.
Terapia medica
Una volta stabilita la sede e la grandezza del calcolo, si può decidere per una terapia di trattamento della calcolosi, che si prefigge di normalizzare la situazione metabolica, riducendo il processo di cristallizzazione con la formazione di calcoli. Questo trattamento si basa fondamentalmente sull’utilizzo di citrati. I citrati sono sostanze capaci d'inibire la cristallizzazione, ossia la crescita e l’aggregazione di sali con potere litogeno, alla base della formazione di un calcolo. Le più comuni sono appunto: il citrato di potassio, il citrato di sodio e il citrato di potassio e magnesio.
Diversa è la strategia qualora si tratti di un quadro di calcolosi associata a colica, ossia a un dolore violento di grande intensità. In questo caso, il dolore della colica è determinato da una contrazione violenta dell’uretere, necessaria per espellere il calcolo che transita all’interno della via escretrice. Per ridurre l’intensità del dolore, in questi casi, si fa ricorso ad antidolorifici, antispastici e antinfiammatori. Qualora la formazione calcolotica sia in prossimità dello sbocco, quindi a pochi centimetri dalla vescica, si può far ricorso a farmaci alfa litici, che hanno la capacità di miorilassare la muscolatura dell’ultimo tratto delle vie urinarie e favoriscono pertanto l’espulsione spontanea del calcolo. Categoria di farmaci molto importante e usata, sono i fans, ossia inibitori del dolore non steroidei e le cosiddette Cox -2 che impediscono la produzione di prostaglandine ed hanno una efficacia simile agli oppioidi. Bloccando la vaso dilatazione arteriolare, inoltre, producono una forte riduzione della diuresi e della congestione reattiva intorno al calcolo.
Terapia chirurgica mininvasiva dei calcoli renali
Nei casi più complessi e quando non c’è indicazione alla terapia medica, come nei casi di coliche recidivanti, o per dolore acuto resistente a terapia o per infezione grave o, ancora, per blocco della diuresi con conseguente dilatazione delle vie escretrici a monte dell’ostacolo, per il trattamento della calcolosi si deve ricorrere alla chirurgia. Esistono vari approcci nella calcolosi renale o ureterale. Sono disponibili fondamentalmente due fonti energetiche per tentare di frantumare il calcolo. Le cosiddette onde d’urto esterne, vengono sempre meno utilizzate, a causa dei danni renali che spesso si creano con il trattamento, legato a una sofferenza parenchimale del rene, a ematoma e soffusioni emorragiche che interessano la delicata struttura renale, il tutto gravato da un alto tasso di insuccesso terapeutico, che in molti casi si attesta anche al 50-60%. Questa procedura è stata molto usata negli anni '90 per il trattamento della calcolosi renale e costituiva l’unica valida alternativa al taglio chirurgico classico. Oggi, però, ha subito un forte ridimensionamento. Lo sviluppo di tecnologie avanzate e di fonti di energia sofisticate come le fonti di energia laser, unitamente a strumentazione flessibile estremamente sottile e spesso anche monouso, hanno permesso la frammentazione con polverizzazione dei calcoli reno-ureterali in qualsiasi localizzazione della via escretrice: rene, uretere e vescica. In questo intervento non si pratica alcuna incisione cutanea. L’urologo, dotato di una fibra ottica per mezzo di un ureterorenoscopio, può raggiungere tutti i distretti della via urinaria e, laddove necessario, asportare i frammenti che risultano dalla polverizzazione con l’energia laser. Nello stesso tempo, i frammenti possono essere rimossi all’esterno con dei dispositivi simili a delle piccole gabbie, che catturano i piccoli calcoli per portarli contestualmente all’esterno. Il trattamento risulta, in mani esperte, estremamente semplice e indolore. Può richiedere al massimo un giorno di ricovero.
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