Che cos’è l’Iperplasia Prostatica Benigna (IPB)
Con l’espressione Ipertrofia prostatica benigna (IPB), si definisce una condizione di aumento del volume della prostata, tipico dell’avanzare dell’età, che può provocare disturbi importanti con pesanti ricadute sulla qualità della vita.
L’iperplasia prostatica benigna (IPB) è una delle malattie più diffuse nel sesso maschile, sempre più frequente negli uomini con l’avanzare dell’età, specialmente dopo i 40-50 anni. Alterazioni dagli ormoni, tra cui il testosterone e soprattutto del diidrotestosterone (un ormone associato al testosterone) sembrano essere le cause più frequenti. Come anticipato, l'iperplasia prostatica benigna accompagna il normale processo di invecchiamento.
Non si conoscono ancora con esattezza le cause predisponenti, ma è ormai assodato che siano implicate delle modifiche nell'assetto ormonale (andropausa).
Con l'avanzare dell'età, infatti, la ghiandola tende a modificare la propria consistenza, elasticità e volume in relazione allo squilibrio tra gli ormoni androgeni ed estrogeni, a favore di questi ultimi, ed all'azione di numerosi fattori di crescita.
Oltre all'età, possono essere fattori predisponenti l'ipertrofia prostatica anche la familiarità, patologie concomitanti, come obesità e il diabete. Infine un ruolo importante riveste l'inattività fisica.
L’aumento del volume prostatico, progressivo negli anni, è legato all’aumento delle cellule che formano la ghiandola prostatica, questa comprime progressivamente l’uretra schiacciandola e blocca il flusso di urina (ostruzione urinaria). In un soggetto affetto da IPB, la vescica può non svuotarsi completamente creando ristagno con conseguenti infezioni ricorrenti e calcoli nella vescica. Genera inoltre un flusso con una bassa pressione fino a costringere il paziente alla posizione seduta per non “bagnarsi le scarpe”. L’ostruzione prolungata può indebolire la vescica che tende a ingrandirsi e a sfiancarsi fino a indurre danni anche renali con l'instaurarsi di una insufficienza renale lentamente progressiva.
Quali sono i sintomi della prostata infiammata o ingrossata?
I sintomi della prostata infiammata o ingrossata (IPB) o meglio definita iperplasia prostatica benigna, si manifestano quando la prostata si indurisce generando una perdita di elasticità. Si presenta spesso come complicanza nelle prostatiti ricorrenti o può, se ingrossata, iniziare a ostacolare il flusso di urina, che il paziente avverte come vescica gonfia. Gli urologi utilizzano l’espressione “sintomi del tratto urinario inferiore” o LUTS (lower urinary tract symptoms) per descrivere l’insieme di sintomi che l’IPB può causare. In un primo tempo, i pazienti possono presentare difficoltà nella minzione. Successivamente può anche essere recepita come incompleto svuotamento, accompagnata a voglia di urinare nuovamente nel breve periodo. Il cattivo svuotamento, porta il paziente a urinare con più frequenza (pollachiuria) anche 10-15 volte al dì, spesso di notte (nicturia), riducendo sensibilmente la qualità di vita personale e dei conviventi. Inoltre, lo stimolo a urinare diventa più urgente con una sensazione sgradevole di perdere urine nell’immediatezza (incontinenza da urgenza). Si può manifestare inoltre un gocciolamento di urina al termine della minzione.
Le complicanze dell’Iperplasia Prostatica Benigna
L’ostruzione è causata dall’incremento volumetrico della ghiandola che provoca un lento e progressivo decremento del flusso urinario, sino a quadri di ritenzione acuta di urine o blocco urinario, che rappresenta un evento drammatico temibile in quanto molto doloroso che porta a rivolgersi al pronto soccorso. Questa spiacevole situazione può aumentare la pressione nella vescica e limitare il flusso di urina dai reni, sottoponendoli a uno stress non indifferente. Il più delle volte, vi è la necessità di posizionare un catetere a dimora per alcuni giorni e l’aumento della pressione può alterare la funzionalità renale, ma l’effetto è di solito transitorio, se l’ostruzione si risolve precocemente prevenendo danni renali.
L’ostruzione prolungata può portare alla sovradistensione della vescica, identificata all’indagine ecografica, come vescica ingrossata per aumento della capacità, e causare incontinenza da iper afflusso. Una eccessiva sovradistensione della vescica porta allo stress da distensione delle piccole vene nella vescica e nell’uretra che possono rompersi causando il passaggio di sangue in vescica quindi ematuria.
Quando l’esplorazione rettale rivela la presenza di una prostata ingrossata o quando il soggetto presenta sintomi di blocco dell’urina, il medico esegue un esame delle urine per accertare l’assenza di infezione o sanguinamento. Dosare il tasso ematico dell’antigene prostatico specifico (PSA) è una prassi consolidata, ma può risultare elevato sia in soggetti affetti da IPB voluminosa o complicata, che da pazienti affetti da cancro della prostata. Pertanto, non risulta dirimente a livello diagnostico, ma solo indicativo di qualcosa che non va.
Come diagnosticare l’IPB
Il primo atto medico consiste nella semplice esplorazione rettale (palpazione della prostata attraverso il retto), che può evidenziare un marcato ingrossamento della ghiandola, un suo indurimento, presenza di noduli sospetti o di infiammazione. Questo è un esame molto soggettivo e dipende dall’esperienza dello specialista urologo. L’esplorazione rettale fornisce tuttavia preziose indicazioni da integrare con una ecografia sia sovra-pubica che trans-rettale. La valutazione del residuo post minzionale, cioè valutare se rimane urina in vescica dopo aver urinato, costituisce un ulteriore prezioso elemento, sintomo importante, di una malattia avanzata. Altro elemento da valutare è lo spessore delle pareti vescicali, che può aumentare in caso di severa ostruzione per lo sforzo esercitato dal muscolo vescicale e costituisce segno di ostruzione al deflusso urinario. L’ecografia inoltre consente di evidenziare patologie associate in una IPB trascurata, come diverticoli vescicali, calcoli, o sedimento nel serbatoio vescicale.
L’uro-flussimetria è forse l’esame più semplice e più utile in una iperplasia prostatica, perché evidenzia se tale patologia causa un’ostruzione o meno. Distingue perciò una iperplasia sintomatica significativa, da quella non significativa, sulla dinamica della curva minzionale. Alcuni parametri come Qmax (velocità di flusso massima) sono usati unitamente ad alcuni algoritmi per verificare la risposta alle terapie mediche o chirurgiche nel tempo.
Il PSA deve essere eseguito nei pazienti con IPB, per monitorizzare la velocità di crescita prostatica e al contempo per valutare se coesiste una componente maligna della patologia. È un esame del sangue, e pur non essendo un indicatore oncologico, ci indirizza verso indagini di secondo livello spesso utili per una diagnosi precoce. Un suo innalzamento richiede sempre un costante monitoraggio ed eventualmente, esami più approfonditi.
In caso di sospetto cancro della prostata, per contribuire a identificare un campione di tessuto adeguato per la biopsia della prostata si può impiegare l’ecografia trans-rettale. Negli uomini che presentano livelli elevati o crescenti di PSA, per favorire la diagnosi e il trattamento dell’IPB si può integrare la diagnostica ecografica con una nuova tecnologia definita RMN multi-parametrica ed eventuale biopsia a fusione di immagini (biopsia prostatica fusion).
Il trattamento della prostata ingrossata o infiammata
Il più delle volte non è necessario alcun trattamento, a meno che l’IPB non determini sintomi o complicanze come infezioni delle vie urinarie ricorrenti febbri uro settiche, alterata funzionalità renale, calcoli o ritenzione urinaria. Nei casi di prostata infiammata bisogna preventivamente provvedere alla cura del processo flogistico per poter valutare se residuano sintomi irritativi o ostruttivi imputabili alla ipb.
Le cause della prostatite, ovvero i motivi per cui la prostata è infiammata, sono molteplici e spesso concomitanti, anche se, all’atto dell’insorgere della sintomatologia, possono essere difficili da riconoscere.
Queste cause vanno dai dismicrobismi intestinali alle abitudini alimentari, con abuso di sostanze come caffè cibi piccanti alcool alle abitudini minzionali fino alle pratiche sessuali. È fondamentale consultare il medico sia per fare diagnosi sia per escludere che esistano alterazioni che favoriscono la prostatite.
È importante ricordare che i batteri che causano la prostatite sono normalmente presenti nella flora intestinale e da qui provengono a colonizzare le vie seminali.
I rimedi per la prostata infiammata vanno dalle restrizioni alimentari con una sana alimentazione, al ricorso di farmaci antinfiammatori per un lungo periodo. In casi refrattari ,si può fare ricorso a terapie fisiche con onde urto per evitare la cronicizzazione che provocherebbe una persistenza dei sintomi con scarse possibilità di guarigione.
La terapia con onde d’urto a bassa intensità (ESWT) non è invasiva ed è stata applicata al trattamento delle prostatiti croniche poiché induce un aumento della vascolarizzazione, un incremento dei segnali antinfiammatori, una interruzione degli impulsi nervosi dolorifici ed una riduzione del tono muscolare passivo. Il trattamento con le onde d’urto ha una serie di vantaggi, in primo luogo non è invasivo, è indolore, non ha limiti di età e non esistono controindicazioni generali o locali.
Trattamento farmacologico
I rimedi per la prostata ingrossata prevedono in prima istanza il ricorso alle opzioni farmacologiche come bloccanti alfa-adrenergici (terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina o silodosina), che permettono una notevole riduzione della sintomatologia inducendo il rilassamento di alcuni muscoli del collo della vescica ove sono situati recettori specifici e possono migliorare il flusso urinario. Altri farmaci (la finasteride e la dutasteride) bloccano gli effetti degli ormoni maschili responsabili della crescita della prostata, riducendone il volume e quindi riducendo il rischio di complicanze. Alcuni pazienti possono avere la necessità di un trattamento combinato con un bloccante alfa-adrenergico in aggiunta alla finasteride o alla dutasteride.
Intervento chirurgico
In caso di inefficacia della terapia farmacologica, si può pensare a un intervento chirurgico. La chirurgia permette la riduzione dei sintomi normalmente duratura per tutto il periodo di vita. La tecnica chirurgica più comune è la resezione transuretrale della prostata (TURP), ovvero si inserisce un endoscopio (strumento a fibre ottiche) attraverso l’uretra e si seziona la prostata in sottili sfoglie eliminate dall’uretra peniena. Un elettrobisturi collegato a un endoscopio viene utilizzato per asportare quello che comunemente si chiama adenoma prostatico. La TURP non richiede un’incisione della pelle. Il decorso post-operatorio medio richiede tre giorni e raramente emotrasfusione. Nel post operatorio verrà posizionato un catetere e dei lavaggi che verranno rimossi in terza giornata.
La TURP può comportare complicanze, le più frequenti, l’infezione e il sanguinamento. La procedura può anche causare disturbi erettivi. La frequenza con cui si verifica la disfunzione erettile è sconosciuta. Alcuni studi ritengono che fino al 25% degli uomini, sottoposti alla TURP, lamenti la disfunzione erettile, ma le percentuali della maggior parte delle stime sono inferiori (5 - 10%). Dopo la TURP, alcuni pazienti possono avere una eiaculazione retrograda.
Trattamenti alternativi
Onde di radiofrequenza (vaporizzazione a radiofrequenza) procedura di termo terapia ad alta energia, In questo sistema una corrente di radiofrequenza monopolare a bassa frequenza comporta una necrosi coagulativa per riscaldamento. Trattamento ambulatoriale disostruttivo con precise indicazioni. Laser terapia interstiziale (TPLA), un innovativo trattamento ambulatoriale che riduce il volume prostatico del 30-40 % consentendo un soddisfacente recupero della regolare minzione
- Ultrasuoni (ultrasuoni focalizzati ad alta intensità; non approvati negli Stati Uniti per il trattamento dell’IPB)
- Vaporizzazione elettrica (elettrovaporizzazione transuretrale)
- Laser (laserterapia) con luce verde green laser per il trattamento in day surgery o con una notte di ricovero sembra attualmente essere il gold standard perché di facile esecuzione in assenza di perdite ematiche proponibile anche in pazienti complessi che assumono anticoagulanti.
- Rezum è un trattamento innovativo per curare l’ipertrofia prostatica benigna (IPB) sviluppato negli Stati Uniti e arrivato in Europa nel 2017-2018: nasce come terapia alternativa all’intervento chirurgico di asportazione dell’ipertrofia prostatica benigna che causa una condizione ostruttiva.
La terapia con vapore acqueo (REZUM), è una procedura mini-invasiva che permette di eliminare l’eccesso di tessuto prostatico che causa i sintomi urinari. Il Rezum utilizza energia termica sotto forma di vapore acqueo, da inoculare nella prostata in dosi controllate di 9 secondi, per un totale di 6-8 iniezioni nella singola seduta.
La procedura si realizza posizionando con procedura endoscopica, un sottile ago all’interno della prostata ingrandita e porta ad una progressiva riduzione del volume della ghiandola prostatica.
Consente la riduzione del volume prostatico di circa il 40%.
È indicato negli uomini con una prostata ingrossata fino agli 80 grammi, per dimensioni maggiori i casi vanno attentamente valutati con il proprio urologo di riferimento certificato.
Il trattamento permette in tempi brevi, la normale ripresa della funzione urinaria e non modifica la morfologia dell’apparato, preservandone tutte le funzioni sia sessuali che eiaculatorie
Le cellule dopo il trattamento vanno incontro ad un processo di morte cellulare, riducendo così il volume del tessuto prostatico che comprime l’uretra.
Il vapore all’interno della prostata genera il repentino collasso della vascolarizzazione contribuendo alla riduzione delle dimensioni all’interno del canale uretrale, rendendo in questo modo la procedura non cruenta.
Quali sono i soggetti che possono usufruire con successo del trattamento Rezum?
Tutti i pazienti che a causa dell’ingrossamento della prostata lamentano sintomi minzionali ostruttivi e non rispondono alla terapia medica.
Il trattamento è indicato in quei pazienti, che pur rispondendo positivamente alle terapie farmacologiche, le debbono sospendere a causa dell’insorgenza degli effetti collaterali.
Altre indicazioni all’intervento sono i pazienti che non possono affrontare un intervento chirurgico endoscopico classico o per via di controindicazioni anestesiologiche.
In caso di cardiopatie che impongano l’assunzione di farmaci anticoagulanti.
Il trattamento viene effettuato in regime di Day Hospital. Il tempo di procedura non supera i 10 minuti e necessita di una leggera sedazione profonda.
Quali sono i vantaggi del Rezum nel trattamento dell’iperplasia prostatica benigna?
La minima invasività, la rapidità e facilità di esecuzione, l’assenza di ricovero.
L’assenza quasi totale di rischi di sanguinamento intra o post procedura,
Il trattamento Rezum non produce effetti negativi sull’attività sessuale e non determina eiaculazione retrograda o disfunzione erettile.
Per identificare la sintomaticità di una prostata ingrossata è importante rivolgersi a un Medico Specialista Urologo, in grado di stabilire la giusta terapia. Ricordiamo, tuttavia, che alcune malattie possono essere identificate anche sul nascere, attraverso una visita di prevenzione Andrologica-Urologica, in particolare in determinati periodi della vita: durante l'infanzia, nel periodo puberale, in età adulta e in età avanzata.
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