Che cos’è il Priapismo
Il priapismo è una condizione maschile in cui si assiste a una erezione del pene prolungata per diverse ore.
Anatomicamente il pene è composto da 3 strutture ossia i corpi cavernosi in numero di 2 e da 1 corpo spongioso. L'erezione avviene a seguito di complesse interazioni neuro vascolari, che portano come risultato, al rilassamento della muscolatura liscia e all'aumento del flusso arterioso nei corpi cavernosi, con conseguente ingorgo e rigidità peniena.
Per priapismo si intende, dunque, una condizione in cui si verifica, per motivi che illustrerò di seguito, una erezione prolungata (oltre le 4 ore), progressivamente dolorosa non correlata allo stimolo sessuale o che persista oltre tale stimolo. Il priapismo rappresenta una emergenza urologica che richiede un trattamento uro-andrologico tempestivo e appropriato da parte di uno Specialista Urologo e Andrologo.
Quando si verifica
Il priapismo può verificarsi a tutte le età. I dati attuali indicano che l’incidenza nella popolazione è modesta, ovvero 1 caso ogni 100.000 persone-anno. Nei pazienti affetti da anemia falciforme, la prevalenza di priapismo aumenta fino a 3,6% nei pazienti con età inferiore ai 18 anni; aumenta al 42%, nei pazienti con età superiore ai 18 anni.
Da un punto di vista clinico semeiologico, è utile distinguere due forme di priapismo che possono essere schematicamente così riassunte:
- Priapismo a basso flusso - venoso, ischemico, da stasi;
- Priapismo ad alto flusso – arterioso.
Il Priapismo a basso flusso
Il priapismo a basso flusso era di frequente riscontro nel recente passato, quando era assai maggiore la diffusione di sostanze vaso-attive per il trattamento sintomatico dei disturbi dell’erezione: per lo più, si usava la papaverina in un primo periodo, poi le prostaglandine, per somministrazione intra-cavernosa, che sono ancora in uso ai giorni nostri, ma per patologie di nicchia e quindi con un basso consumo. Un sovradosaggio di queste sostanze o una ipersensibilità individuale, possono indurre una erezione prolungata che, in casi estremi, può trasformarsi in priapismo.
Priapismo da stasi
Altre condizioni patologiche che possono associarsi al priapismo da stasi e che ricorrono in modo particolare, specie in età pediatrica, sono l’anemia falciforme, in cui la crisi emolitica tipica della malattia, determina, all’interno dei corpi cavernosi, un ingorgo degli scarichi venosi. Disordini neurologici e, più raramente, tumori in altre sedi, con metastasi nel pene possono essere a loro volta cause rare di priapismo.
Priapismo ischemico
Si parla di priapismo ischemico quando vi è la mancata detumescenza post eiaculatoria, dovuta a insufficienza dell'efflusso venoso (ossia, a bassa portata). In tale situazione si ha come sintomo il dolore intenso, da ischemia e insorge dopo almeno 4 ore di erezione continuativa.
L’assunzione di alcuni farmaci, è stata messa in relazione all’insorgenza di priapismo ischemico. In particolare, l’assunzione di anti-ipertensivi, antidepressivi e ansiolitici o l’abuso di sostanze ormonali, l’uso di stupefacenti come la cocaina o di alcoolici.
Non sempre è possibile identificare con precisione una causa scatenante e in questi casi, si parla di priapismo ischemico idiopatico.
La causa scatenante del priapismo a basso flusso, usualmente, è riconducibile ad uno stato di acidosi locale, che induce uno stato edematoso, con blocco dello scarico cavernoso e conseguente stasi venosa. Se questa particolare situazione vascolare, non viene trattata con opportuna rapidità, evolve verso una necrosi delle cellule muscolari lisce cavernose, con degenerazione fibrosa irreversibile del tessuto erettile e disfunzione erettiva conseguente.
Altra condizione di alterata dinamica vascolare, è il priapismo ad alto flusso, più raro, che riconosce come causa più comune, un trauma, il più delle volte penetrante, di solito nell’area perineale, che comporta la lesione di un’arteria cavernosa e la creazione di una fistola all’interno dei corpi cavernosi. Il continuo flusso arterioso all’interno delle arterie elicine, non più controllato, comporta uno stato di continua tumescenza, che si alterna a momenti di totale rigidità del pene.
Il priapismo intermittente invece è una forma ricorrente di priapismo con episodi ripetuti e occasionali.
Diagnosi e visita andrologica specialistica
La diagnosi non può prescindere da una accurata anamnesi, che deve stabilire con esattezza: la durata dell'erezione, l’epoca di insorgenza, la presenza o assenza di dolore ed eventuali traumi genitali recenti o pregressi. L'anamnesi farmacologica deve essere attentamente valutata: va predisposta una ricerca dei farmaci che possano aver indotto priapismo; è necessario interrogare il paziente, indagando l'uso e abuso di sostanze stupefacenti o di farmaci assunti per trattare la disfunzione erettiva, senza una reale esigenza.
La visita deve prevedere un esame genitale volto a valutare l'entità della rigidità e la dolorabilità, determinare se sono interessati contemporaneamente, il glande e il corpo spongioso. Si devono identificare eventuali traumi o segni di flogosi o presenza di cianosi o necrosi a carico del pene o in regione perineale. Va sempre associato un esame della prostata e un esame neurologico per identificare alterazioni riconducibili a uso di psicofarmaci. La presenza di alcuni segni, come il dolore, un trauma recente, la comparsa di uno stato febbrile accompagnato a sudorazioni notturne, sono tutti segni con caratteri di allarme. L’esame che va condotto in prima istanza; è l’eco color doppler, che dimostrerà, nei casi da stasi, l’assenza di flusso arterioso e venoso all’interno dei corpi cavernosi, ovvero, nei casi di priapismo arterioso, la presenza di flussi elevati a carico di una o di entrambe le arterie cavernose, associata alla persistenza di deflusso venoso. A ciò potrà associarsi l’evidenza di un’area di turbolenza, indicativa di fistola artero-cavernosa, anche se la precisa localizzazione di tale fistola non sempre risulta possibile con questa metodica, dovendo quindi ricorrere ad esami di secondo livello di imaging, come una RM con contrasto, utile per dimostrare la presenza di fistole o aneurismi.
Priapismo: trattamento e cura
Il priapismo richiede sempre un trattamento urgente, per prevenire le complicanze come la fibrosi e la necrosi del tessuto, per cattiva ossigenazione o trombosi dei corpi cavernosi, legata alla stasi sanguigna conseguente ad alcune condizioni, con relativa disfunzione erettiva.
Il trattamento il più delle volte risulta complesso e non di rado senza successo. Nei casi di Priapismo ischemico, la cura deve iniziare il più presto possibile. Va confezionato un drenaggio di sangue con una ago-cannula di grosso calibro, posizionato alla base di uno dei corpi cavernosi, utilizzando una siringa non eparinizzata. Può essere utile l’irrigazione con soluzione fisiologica e bicarbonato, con lo scopo di contrastare l’acidosi locale e l’iniezione intra cavernosa di potenti vasocostrittori come la fenilefrina, agonista dei recettori α. Prima dell'aspirazione o dell'iniezione, si esegue una anestesia locale, eseguendo un blocco del nervo dorsale.
Nei casi di insuccesso o se il priapismo dura da più di 48 ore, si deve creare uno shunt chirurgico tra il corpo cavernoso e il glande o tra il corpo spongioso e un'altra vena per facilitare lo scarico sanguigno.
Sono disponibili numerose tecniche chirurgiche ideate a questo scopo: shunt chirurgico glandulo-cavernoso distale o lo shunt spongio-cavernoso prossimale a livello dell’uretra bulbare. Quest’ultimo è l’approccio attualmente preferito e consente di ottenere risultati soddisfacenti.
Nei pazienti giovani e con priapismo ischemico di lunga durata, di oltre 48 ore, che sicuramente avrà pregiudicato definitivamente il recupero della funzione erettile, con fibrosi totale dei corpi cavernosi, può essere indicato posizionare direttamente una protesi peniena, spesso tricomponente.
Le forme di priapismo arterioso ad alto flusso, sono usualmente meno urgenti dal punto di vista emodinamico e proprio per questo sono un impegno maggiore dal punto di vista terapeutico. Si tratta di dover percorrere scelte terapeutiche che devono offrire, la risoluzione del quadro clinico e garanzia contestuale di conservazione funzionale, anche a distanza (erezione).
Il trattamento del priapismo ad alto flusso prevede l’embolizzazione selettiva (o superselettiva) del ramo arterioso prossimale alla fistola.
Il consiglio, ogni qual volta si osserva una erezione prolungata anomala, è quello di contattare immediatamente l’Andrologo, per valutare un eventuale trattamento nel più breve tempo possibile, evitando danni irreparabili.
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