Il numero di diagnosi di tumore della prostata è aumentato progressivamente da quando, negli anni Novanta, l’esame per la misurazione del PSA è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) americana. Sul suo reale valore ai fini della diagnosi di un tumore, però, il dibattito è ancora aperto, in quanto molto spesso i valori sono alterati per la presenza di una iperplasia benigna o di una infezione. Per questa ragione, negli ultimi anni si tende a considerare più importante, dal punto di vista diagnostico, l’andamento del PSA nel tempo, piuttosto che una singola misurazione elevata. È quindi molto importante che la diagnosi sia eseguita da un medico specialista che prenda in considerazione diversi fattori prima di decidere come procedere.
Nella valutazione dello stato della prostata, il medico può decidere di eseguire il test del PSA e l’esplorazione rettale, che si esegue nell’ambulatorio del medico di base o dell’urologo e permette a volte di identificare al tatto la presenza di eventuali noduli a livello della prostata. Se questo esame fa sorgere il sospetto di tumore, si procede in genere con una biopsia della prostata su guida ecografica. L’unico esame in grado di identificare con certezza la presenza di cellule tumorali nel tessuto prostatico è la biopsia eseguita in anestesia locale, che dura pochi minuti e viene fatta in regime ambulatoriale. Grazie alla guida della sonda ecografica inserita nel retto vengono effettuati, con un ago speciale, almeno 12 prelievi per via trans-rettale o per via trans-perineale (la regione compresa tra retto e scroto) che vengono poi analizzati dal patologo al microscopio alla ricerca di eventuali cellule tumorali.
La biopsia prostatica fusion permette di eseguire prelievi bioptici della prostata seguendo le indicazioni fornite dalla fusione delle immagini risultanti dalla risonanza magnetica multiparametrica precedentemente eseguita e quelle ecografiche in real time
Questo permette di eseguire
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Minor numero di prelievi biotici rispetto ad una biopsia tradizionale, con significativa riduzione delle complicanze correlate all’esame bioptico
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Estrema accuratezza nella diagnosi di tumori
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Migliore valutazione nella eventuale gestione chirurgica del paziente affetto da neo prostatica
Il PSA è un marker che non ha una specificità ritenuta ottimale, esistono ancora molti falsi negativi, la predittività è limitata a valori moderatamente elevati. È comunque un esame semplice, innocuo, accettato anche in relazione all’economicità della procedura. Il PSA è notoriamente più elevato nei pazienti più anziani. L’incremento di PSA dipende in parte dall’incremento del volume della ghiandola con l’età, in parte da altre variabili, quali l’ischemia o l’infarto prostatico o la presenza di episodi subclinici di prostatite (su questo argomento, si legga l'articolo dedicato ai sintomi della prostatite). Il PSA viene generalmente valutato con riferimento a un valore soglia positivo/negativo calcolato sulla base della distribuzione del marcatore nei soggetti normali. Il valore soglia più utilizzato è 4 ng/ml. Tuttavia, un dilemma diagnostico critico è rappresentato dalla sovrapposizione fra soggetti con cancro confinato all’organo e soggetti con ipertrofia prostatica che presentano spesso valori di PSA fra 4 e 10 ng/ml. Inoltre, è sempre più consistente il problema di porre diagnosi di carcinoma in pazienti con PSA inferiore a 4.0 ng/ml in quanto il 15% dei pazienti con neoplasia confinata alla ghiandola presentano un PSA compreso fra 2.5 e 4.0 ng/ml. Oggi il valore di 4.0 ng/ml deve essere considerato un livello soglia positivo/negativo convenzionale, caratterizzato da un basso valore predittivo sia negativo che positivo, non più adeguato come criterio decisionale.
Rischio di tumore prostatico in relazione al livello di PSA
PSA<=4,0 ne/ml 5%
PSA compreso tra 4,1 ng/ml 9,9 ng/ml 25%
PSA >=10 ng/ml 55%
Soprattutto nei pazienti che stanno in una zona grigia, con PSA > 4 ng/ml ma comunque non elevatissimo, questo rapporto PSA free / PSA totale può orientarci nel sospetto di una patologia benigna o maligna. A scopo schematico si può dire che un rapporto inferiore al 10% esprime, con ogni probabilità, una patologia maligna, mentre un rapporto superiore al 20% è associato, quasi sempre, ad una patologia benigna della prostata. Non mancano, però, le eccezioni.